Mijn eigen bijdrage aan Leef!metMS – Groep 22021-05-18T15:28:35+02:00

Mijn eigen bijdrage aan Leef! met MS – Groep 2

Deelname*
Ja, ik bevestig hiermee mijn deelname aan het MS Leefstijlprogramma dat begint op 14 oktober 2021 door betaling van de eigen bijdrage van € 95.*
Hidden
Betaalwijze*
- iDEAL
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straatnaam + huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats
E-mailadres*
Telefoon*
Eigen bijdrage aan Leef!metMS
Totaal
€ 0,00
Magazine
Bij je deelname hoort 1 jaar lang een gratis abonnement op het magazine MS Leeft van het Nationaal MS Fonds.
- Ja, stuur mij het magazine
- Ik krijg het magazine al thuis gestuurd
- Nee, ik stel geen prijs op het magazine
Nieuwsbrief
Ja, ik ontvang graag digitale nieuwsbrieven om op de hoogte te blijven van het werk van het Nationaal MS Fonds.
Toestemming*
Ja, ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens zoals vermeld in de privacyverklaring.
CAPTCHA
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.