Mijn eigen bijdrage aan Leef!metMS – Groep 22021-05-18T15:28:35+02:00

Mijn eigen bijdrage aan Leef! met MS – Groep 2

Deelname*
Ja, ik bevestig hiermee mijn deelname aan het MS Leefstijlprogramma dat begint op 14 oktober 2021 door betaling van de eigen bijdrage van € 95.*
Hidden
Betaalwijze*
- iDEAL
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straatnaam + huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats
E-mailadres*
Telefoon*
Eigen bijdrage aan Leef!metMS
Totaal
€ 0,00
Magazine
Bij je deelname hoort 1 jaar lang een gratis abonnement op het magazine MS Leeft van het Nationaal MS Fonds.
- Ja, stuur mij het magazine
- Ik krijg het magazine al thuis gestuurd
- Nee, ik stel geen prijs op het magazine
Nieuwsbrief
Ja, ik ontvang graag digitale nieuwsbrieven om op de hoogte te blijven van het werk van het Nationaal MS Fonds.
Toestemming*
Ja, ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens zoals vermeld in de privacyverklaring.
CAPTCHA
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Rekeningnummers
NL 23 RABO 0336 2728 39
NL 73 ABNA 0607 1907 28

Nationaal MS Fonds verwerkt persoonsgegevens in overeenstemming met de toepasselijke (privacy) wetgeving. Hier vind je ons privacy statement.