Mijn eigen bijdrage aan Leef! met MS

Hidden
Betaalwijze*
- iDEAL
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Adres*
Straatnaam + huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats
E-mailadres*
Telefoon*
Eigen bijdrage aan Leef!metMS
Totaal
€ 0,00
Magazine
Bij je deelname hoort 1 jaar lang een gratis abonnement op het magazine MS Leeft van het Nationaal MS Fonds.
- Ja, stuur mij het magazine
- Ik krijg het magazine al thuis gestuurd
- Nee, ik stel geen prijs op het magazine
Nieuwsbrief*
- Ja, ik ontvang graag digitale nieuwsbrieven om op de hoogte te blijven van het werk van het Nationaal MS Fonds.
Toestemming*
- Ja, ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens zoals vermeld in de privacyverklaring.
Toestemming*
- Ja, ik geef toestemming voor het delen van mijn persoonsgegevens met Voeding Leeft, zodat de betaling kan worden gekoppeld aan mijn inschrijving voor het MS Leefstijlprogramma.
CAPTCHA
Comments
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.